1/ Symptômes pouvant nécessiter une prise en charge ultérieure :
- en rapport avec une possible insuffisance coronaire	Oui	Non	Ne sait pas
- en rapport avec une possible artérite des membres inférieurs	Oui	Non	Ne sait pas
- en rapport avec une autre pathologie cardiovasculaire	Oui	Non	Ne sait pas
Si Oui, laquelle ?
2/ Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce :
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin	Oui	Non	Ne sait pas
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin	Oui	Non	Ne sait pas
- AVC précoce (< 45 ans)	Oui	Non	Ne sait pas
3/ Facteurs de risque connus
- Tabagisme	Oui	Non	Ne sait pas
- HTA traitée	Oui	Non	Ne sait pas
- Dyslipidémie traitée	Oui	Non	Ne sait pas
- Diabète 3.4.1 - de type 1 > 15 ans 3.4.2 - de type 2> 10 ans	Oui  Oui	Non  Non	Ne sait pas  Ne sait pas
- DFG < 60 ml/mn	Oui	Non	Ne sait pas
- microalbuminurie ou protéinurie	Oui	Non	Ne sait pas
- rétinopathie	Oui	Non	Ne sait pas
4/ Contexte psychosocial
- dit à risque*	Oui	Non	Ne sait pas
- niveau de stress**	Oui	Non	Ne sait pas
- personnalité : type A	Oui	Non	Ne sait pas
- tendance dépressive	Oui	Non	Ne sait pas
5/ Syndrome métabolique***
- Glycémie à jeun = 1,10 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- HTA = 130/85 ou traitement antihypertenseur	Oui	Non	Ne sait pas
- Triglycérides = 1,5 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- Périmètre abdominal > 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme	Oui	Non	Ne sait pas
- HDL-c < 0,40 g/l (H) et < 0,50 g/l (F)	Oui	Non	Ne sait pas
6 - Activité physique régulière****	Oui	Non	Ne sait pas
7/ Présence éventuelle d'un bilan lipidique
- LDL-c > 2,2 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- LDL-c > 1,9 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- LDL-c > 1,6 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- LDL-c > 1,3 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- LDL-c > 1 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
- LDL-c < 1 g/l	Oui	Non	Ne sait pas
8/ Examen clinique
- pression artérielle > 140/90	Oui	Non	Ne sait pas
- souffle carotidien	Oui	Non	Ne sait pas
- souffle ilio-fémoral	Oui	Non	Ne sait pas
- absence ou diminution d'un ou plusieurs pouls périphériques	Oui	Non	Ne sait pas
- souffle systolique nécessitant un examen complémentaire	Oui	Non	Ne sait pas
- souffle diastolique	Oui	Non	Ne sait pas
9/ ECG
- rythme sinusal	Oui	Non	Ne sait pas
- fréquence cardiaque > 80/mn	Oui	Non	Ne sait pas
- trouble de conduction	Oui	Non	Ne sait pas
- trouble de la repolarisation	Oui	Non	Ne sait pas
- onde Q de nécrose	Oui	Non	Ne sait pas
- présence d'une HVG*****	Oui	Non	Ne sait pas
10/ Mesure éventuelle de l'IPS (PAS de cheville/PAS humérale : Nle 1,0 à 1,3)
- 0,75 <IPS<1=>artériopathie compensée	Oui	Non	Ne sait pas
- 0,40 <IPS<0,75=>artériopathie moyennement compensée	Oui	Non	Ne sait pas
- IPS<0,40 ou PAS cheville < 50 mmHg =>atteinte artérielle sévère Non réalisable en cas de médiacalcose chez les personnes âgées, le diabétique ou l'insuffisant rénal (IPS>1,3)	Oui	Non	Ne sait pas
11 - Traitement éventuel à proposer au médecin traitant :
12/ A l'issue de cette consultation des facteurs de risque ont été détectés et ont donné lieu à des conseils d'hygiène de vie :
- activité physique régulière	Oui	Non	Ne sait pas
- perte de poids	Oui	Non	Ne sait pas
- arrêt du tabagisme	Oui	Non	Ne sait pas
- régime diététique adapté	Oui	Non	Ne sait pas
- et/ou ont nécessité une prise en charge personnalisée par le médecin traitant	Oui	Non	Ne sait pas
- Nombre de facteurs de risque cardiovasculaire identifiés	0-1	2-3	supérieur ou égal 4
13/ Conclusion
- Une pathologie a-t-elle été suspectée ?	Oui	Non	Ne sait pas
Si Oui, laquelle ?
* Les personnes démunies sont à plus haut risque cardiovasculaire pour des raisons probablement multiples incluant un niveau de facteur de risque plus élevé, une observance des traitements préventifs plus difficile et une réduction de l'accès aux soins. ** Les stress majeurs de la vie (décès d'un proche, divorce, faillite) sont identifiés dans INTER HEART comme favorisant l'infarctus. Le stress aigu (comme une activité physique inhabituelle) est aussi un facteur déclenchant d'événement sur un terrain prédisposé. *** En cas d'absence de résultats biologiques : répondre NE SAIT PAS (rappel : vous ne devez pas demander de bilan biologique). Ne pas oublier de mesurer le périmètre abdominal. 3 des 5 critères doivent être présents pour définir un syndrome métabolique. **** L'activité physique doit être pratiquée régulièrement à raison de 3 séances/semaine. La durée minimale d'une séance est de 20 mn. En fonction de la tolérance à l'effort, cette durée peut être augmentée jusqu'à 30 ou 45 mn. ***** Hypertrophie ventriculaire gauche : Sokolow-Lyon > 35 mm ; indice de Lewis (RD1 + SD3) – (SD1 + RD3) > 17 mm.
DONNEES CONFIDENTIELLES NON TRANSMISES A L'ASSUREUR, mais vous devez les remettre au patient(e) pour qu'il (elle) les transmette à son médecin traitant
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